Toxicomanías desde una perspectiva psicodinámica

Imagen de clbustos

Informe realizado por Rosa Gayó y Claudio Bustos (Mayo, 2001)

Indice

  • Introducción: *
  • Las toxicomanías como neurosis del carácter y desórdenes del control de impulsos *
    • Neurosis del carácter *
    • Trastorno del control de impulsos *
  • Toxicomanías *
    • Enfoque psiquiátrico *
    • Enfoque psicodinámico *
      • Descripción del comportamiento y personalidad del toxicómano *
      • Psicodinamia *
        • Perspectiva dinámica clásica: Freud, Rado, Fenichel, Knight *
        • Perspectiva Kleiniana: Glover y Rosenfeld *
        • Relaciones con otros trastornos *
  • Conclusión *
  • Referencias *

Introducción:

Este trabajo busca entregar algunas luces sobre las características de las toxicomanías desde un punto de vista psicodinámico; se abordarán los procesos subyacentes a distintos tipos de adicciones, como la de la heroína, cocaína, alcohol, etc.

En primer lugar, se considera que las toxicomanías son constituyentes de una neurosis del carácter y, además, presentan características que las hacen claramente pertenecientes a los desórdenes del control de impulsos. Se entregará, por tanto, una breve explicación de ambos conceptos y se contextualizará brevemente las toxicomanías de acuerdo a éstos.

Posteriormente, entregaremos una breve reseña sobre el enfoque psiquiátrico tradicional diagnóstico acerca de las adicciones, entregando los criterios que tiene la OMS para afrontar el tema.

Después se encuentra la sección principal de nuestro trabajo, el la cual nos abocamos a entregar las conceptualizaciones psicodinámicas acerca de las toxicomanías. Comenzamos entregando una descripción general sobre el comportamiento y personalidad del toxicómano, para posteriormente señalar los modelos psicodinámicos explicatorios. Estos, a grandes rasgos, se dividen en dos: los que privilegian un enfoque dinámico y los centrados en las conceptualizaciones kleinianas de las relaciones objetales. Daremos un espacio propio al análisis de la psicodinamia del alcoholismo, ya que presenta características particulares que hacen necesario un trato diferencial.

Finalmente, en la conclusión, entregamos algunas reflexiones sobre los posibles problemas particulares que se pueden presentar en el trabajo terapeútico con pacientes adictos.

Las toxicomanías como neurosis del carácter y desórdenes del control de impulsos

Neurosis del carácter

Las toxicomanías estarían dentro de los denominados trastornos del carácter; específicamente, reflejarían la existencia de una neurosis del carácter, tipo de estructura de la personalidad caracterizada por el constante intento de satisfacción de las pulsiones instintivas, sin la adecuada acción modificadora del yo, tanto en lo referido a la conservación del principio de realidad externa como con la integración de cada impulso en el conjunto de las necesidades totales del individuo. Esta infiltración neurótica determina una estructuración caracterológica que se traduce en un comportamiento anómalo, disarmónico, impulsivo y desajustado, razón por la cual el sujeto entra en conflictos con su familia, el sistema social, el ámbito profesional y sexual, etc. (Coderch, 1991).

Entre las neurosis del carácter encontramos las personalidades psicopáticas, las perversiones sexuales y las toxicomanías. En ellos observamos una descompensación de toda la personalidad, en la cual las manifestaciones y síntomas de la neurosis son sentidos como egosintónicos, no presentándose una conciencia de enfermedad.

Trastorno del control de impulsos

Según algunos autores, tales como Fenichel(1957) y Frosch(1990), las toxicomanías son consideradas como trastornos del control de impulso. El impulso es definido, en este contexto, como la expresión de una fuerte motivación en una determinada conducta, que tiene la cualidad de ser irreflexiva e impetosa; en general, las personas sienten que el impulso es aparentemente irresistible y está acompañado de un alto grado de tensión. Los impulsos pueden ser tanto transitorios y expresarse de manera gradual hasta llegar a su clímax, como presentarse forma abrupta y violenta.

Es importante distinguir entre "acting out" e impulso, ya que ambos derivan de sustratos distintos. El acting out corresponde a una actividad inapropiada a su contexto, que representa el intento de satisfacción de una necesidad que no pudo ser resuelta por medios de los canales yoicos (reflexión, habla, pensamiento), a través de una acción sustituta regresiva que busca resolver el problema. En cambio, el trastorno de control de impulsos se caracteriza por ser un patrón de respuesta habitual de respuesta a la tensión, sin importar su fuente; no existe la significación simbólica ni las fantasías organizadas en torno a un tema característicos del acting-out. La búsqueda de un esquema que refleje una fuente traumática original en los trastornos impulsivos estaría destinada al fracaso, en tanto que en el acting out es reconocible el intento de solución de un trauma a través de las distintas conductas regresivas.

Si bien existen muchos tipos de trastornos del control de impulso, todos ellos poseen las siguientes tres características

  • Egosintonía: el impulso y el acto concomitante son consonantes con el estado actual del ego, no siendo percibidos como alienados del yo en el momento de la gratificación. Frecuentemente, es comprensible tanto para el sujeto como para el observado el sentido de la acción, lo que no ocurre en las compulsiones.
  • Distorsión Mínima del Impulso Original: El impulso se expresa en un acto consonante: la rabia se expresa en conducta agresiva, el deseo sexual en actos sexuales. No existe la distorsión clásica del síntoma de las neurosis clásicas.
  • Componente Placentero: El impulso tiene un componente primario placentero en el momento de la expresión. Si bien la persona se puede arrepentir o criticar a sí misma tras realizar la conducta, en el fondo ella deseaba realizar la conducta, cosa que no ocurre en los compulsivos.

El principal factor evolutivo que explicaría los desórdenes del control de impulsos sería el daño producido en el circuito de procesos que retrasa la expresión conductual del impulso. Este retraso es muy importante y está relacionado con la maduración del yo; se puede crear una jerarquía que va desde la más primitiva expresión desordenada de los impulsos hasta los más elaborados acting-out. El defecto en el control de impulsos no estaría dado principalmente por fallas del control, sino por el incremento de la fuerza del impulso que sobrepasa los mecanismos de inhibición.

Según Frosch, los trastornos del control de impulsos tienen su base en hechos traumáticos reales, tanto a nivel fisiológico como psicológico, que inhiben el desarrollo del lenguaje y descalabran el equilibrio entre habla y acción; las personas con un trastorno en el control de impulso tenderían a usar la acción como medio preferente de expresión antes que lo verbal. El grado de organización de la acción, está determinada por el tipo de experiencia traumática y en el momento del desarrollo que se produjo; existirían cuatro experiencias traumáticas típicas que facilitarían la aparición de un trastorno del control de impulsos, las cuales serían:

  1. Experiencias tempranas de deprivación y vulnerabilidad, con abandono. El paradigma que corresponde aplicar es el un carácter privado oralmente, con falta de habilidad para tolerar la frustración y soportar la demora en gratificación
  2. Absoluto cumplimiento de todas las necesidades, sin presencia alguna de frustración. Con esto, el potencial de desarrollo de la anticipación, la gratificación encubierta, la fantasía y demás capacidad simbólica se ve atrofiada, dificultando los procesos de retraso de la conducta.
  3. Experiencias en las cuales inicialmente se producían gratificaciones, para las siguientes anticipaciones eran sistemáticamente frustradas. El tema de estos pacientes es el miedo al abandono, de la soledad.
  4. Un tipo parecido al anterior se da en los casos en que encontramos una historia de sobreindulgencia y descontrolada satisfacción de necesidades, en la cual se desarrollan completamente los impulsos, tras lo cual se impone una extrama y activa frustración, llegando muy tarde para crear el balance entre el impulso y el control. Este tipo se expresa en el individuo que actúa complacientemente su impulso, tras lo cual se reprocha y se angustia.

Toxicomanías

Enfoque psiquiátrico

La farmacodependencia es un estado psíquico y en ocasiones también físico, ocasionado por la interacción entre un organismo vivo y una droga. Se caracteriza por las modificaciones del comportamiento y otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una compulsión a ingerir la droga en forma continua o periódica, con el objeto de volver a experimentar sus efectos psíquicos y, en ocasiones, para evitar la angustia de la privación; este estado puede o no acompañarse de tolerancia. Un mismo individuo puede ser dependiente de varias drogas (Gomberoff, 1986).

Según la OMS la dependencia de las drogas puede producirse de dos maneras fundamentalmente: adicción - dependencia física - y habituación - dependencia psicológica.

Por la adicción se entiende el estado de intoxicación periódica o crónica por el consumo repetido de una droga. Sus características son:

  1. Una necesidad o deseo compulsivo (irresistible) de continuar usando la droga y de obtenerla por cualquier medio.
  2. Tendencia a ir aumentando la dosis. Esto es lo que se llama tolerancia.
  3. Existencia de dependencia física de la droga, lo que se traduce por síntomas de privación.
  4. Efectos perjudiciales para el individuo y la sociedad.

En relación a la habituación, esta se ha definido como la condición que resulta del consumo repetido de una droga. Sus características son:

  1. Deseo, pero no compulsivo, de continuar usando la droga por la sensación de bienestar que produce.
  2. Poca o ninguna tendencia a aumentar la dosis, es decir, no se produce tolerancia.
  3. Algún grado de dependencia psíquica, pero ausencia de dependencia física, es decir, no hay síntomas de privación.
  4. Los efectos perjudiciales, cuando existen, se refieren ante todo al individuo

Enfoque psicodinámico

Descripción del comportamiento y personalidad del toxicómano

Según Frosch(1990), las adicciones se caracterizan por una insaciable y recurrente búsqueda de sustancias (o incluso actividades), que inducen sensaciones y estados de placer, o que eliminan el displacer y la tensión. Esta búsqueda de la sustancia lleva a comportamientos indeseados y a cambios de la personalidad, los cuales pueden ser acompañados por una conducta errática e impulsiva, con un deterioro de las funciones físicas y psicológicas, así como por conducta antisocial y disturbios en la vida social y ocupacional. Se produce un progresiva dependencia de la sustancia que lleva a aumentos de las dosis; la falta de sustancia lleva a reacciones físicas y psíquicas características. Los adictos, como el resto de las personas con problemas de control del impulso, no pueden tolerar la tensión derivada de la ansiedad, frustración, soledad u otra forma de afecto o estado depresivo del yo debido a su falta de capacidad para retrasar la acción en relación al impulso; además comparten la necesidad de estabilidad, de recuperar el estatus del yo, los intentos de enfrentarse a defectos producidos por factores del desarrollo, etc.

El estilo de vida del drogadicto está basado en las actividades necesarias para procurarse drogas y consumirla. Se produce una nulificación de los otros intereses de la vida, incluyendo el sexual, que a la larga lleva a un severo déficit conductual incluso en conductas tan simples como comprar en el supermercado. Además, se observa una intensa erotización de la droga; por ejemplo, en los heroinómanos se expresa en que nada es más importante que la jeringa en el momento de la aplicación.

Las drogas ejercen un impacto determinado en función del tipo de necesidad psíquica que tiene el sujeto, funciones que en condiciones normales serían operativas o potencialmente operativas. Algunas drogas - las más adictivas -funcionarían como barreras del estímulo, que impedirían la interrupción de la tranquilidad; si bien el individuo puede ser muy agresivo con tal de conseguir su dosis, tras obtenerla puede volverse muy pacífico. Otras drogas pueden cumplir el rol de entregar una ampliación de la consciencia o un incremento de la riqueza de la estimulación sensorial - marihuana, LSD, alucinógenos en general -, en tanto que otras drogas proveen energía y sentimientos de grandiosidad y omnipotencia - anfetaminas y cocaína.

Se presentan diferencias en las causas de la adicción de acuerdo a la posición social de la persona. Por lo general, las personas de escasos recursos llegan a la droga por más por factores externos que las personas de nivel socioeconómico alto; además, la deprivación constante lleva a defectos en la función anticipatoria del yo, lo que lleva a rabia y frustración que se expresa en el uso de drogas como forma de rebelión frente a la sociedad frustradora.

Psicodinamia

Perspectiva dinámica clásica: Freud, Rado, Fenichel, Knight

Freud

A pesar que Freud no dedicó ninguno de sus trabajos en particular a las toxicomanías, a lo largo de sus escritos pueden encontrarse numerosas referencias, las cuales han servido como punto de partida para las posteriores investigaciones psicoanalíticas. Freud opina que la adicción es el resultado de fuertes fijaciones orales (Coderch, 1991), que suelen estar asociadas a traumas infantiles tales como madres sobre-protectoras, negligencia materna o frustración de la necesidad de dependencia (Sue, 1996). Al mismo tiempo, considera que la adicción primaria es la masturbación y que las otras adicciones son únicamente sustitutas de ésta.

Radó

Radó (en Coderch, 1991), señala que en la adicción a las drogas es revivido el "orgasmo alimentario" que experimentó el niño durante la lactancia, y que la excitación sexual perteneciente a las fases edípicas es descargada a través de dicho orgasmo alimentario en lugar de serlo mediante la masturbación. La función de la droga es también proporcionar a estos individuos un estado placentero que varía grandemente en calidad e intensidad y puede considerarse de naturaleza erótica, de manera tal que en la adicción a las drogas la intoxicación se ha convertido en una meta de tipo sexual; a esta orientación que busca la gratificación del "orgasmo alimentario" en las drogas se le denomina farmacotimia. Esto da lugar a que la totalidad del aparato sexual periférico quede marginado, desarrollándose un estado de "metaerotismo", lo cual coincide con la observación de que la mayoría de los drogadictos van desinteresándose progresivamente del ejercicio de las funciones sexuales.

También subraya Radó la importancia de la disposición narcisista en los drogadictos. Los individuos que han permanecido fundamentalmente narcisistas reaccionan a la frustración con tensa y dolorosa depresión, asociada a su básica intolerancia al sufrimiento, lo cual sensibiliza al sujeto al efecto analgésico y productor de placer de la droga, a consecuencia de lo cual se origina la farmacotimia. La droga por tanto, ejerce su función disminuyendo el sufrimiento moral y produciendo euforia, por lo que podemos decir que se halla al servicio del principio del placer. Durante la elación farmacógena, el yo recupera su original estado narcisista, en el cual existe una mágica satisfacción de todas las necesidades y un sentimiento de omnipotencia. Pero la elación es transitoria, la depresión sobreviene a continuación y, consecuentemente, se hace necesaria una nueva euforización farmacológica, originándose un proceso cíclico. La farmacotimia es, pues, un trastorno narcisístico en el cual se produce una ruptura, por medios artificiales, de la organización del yo. La droga ocasiona una inflación del narcisismo e impide la toma de conciencia de la progresiva autodestrucción, a causa de que la elación farmacológica ha reactivado los sentimientos narcisistas de inmortalidad e invulnerabilidad. Es debido a este hecho que, en muchas ocasiones, los adictos ingieren drogas sobradamente letales sin pensar que pueden fallecer a consecuencia de ellas, explicando después que realizaron la ingesta únicamente para asegurarse un buen sueño

Fenichel

Según Fenichel (1957), el abuso de sustancias no estaría determinado por los efectos químicos de las sustancias, sino por la reacción psicológica ante dichos efectos. En ocasiones, el uso de drogas es legítimo en cuanto entrega una protección frente al estado del ánimo de la persona. Así, las drogas estimulantes le permiten a la persona triste sentirse mejor y actuar de modo tal de mejorar las condiciones que le han causado pena, en tanto que las drogas sedantes pueden evitar alteraciones conductuales graves en personas con situaciones de estrés agudas. En el caso del adicto, empero, la droga toma un papel especial, ya que si bien en un primer instante cumple con el rol de ser un consolador frente a las situaciones externas, posteriormente se convierte en un satisfactor del primitivo anhelo oral de naturaleza sexual, el cual está acompañado del deseo de mantener la seguridad y conservar la autoestima a toda cosa.

Estaríamos en condiciones de decir, entonces, que existiría un personalidad pre-mórbida en el adicto; en ella existiría una necesidad de satisfacción oral más profunda que la de las personas normales; las zonas de excitación principales son la piel y la oral, las que están relacionadas con la autoestima y la existencia.

El adicto abandona la genitalidad e inicia una regresión profunda, que puede llegar a un nivel tal que la libido pierde su estructuración, convirtiéndose en energía amorfa sin organización específica, tal cual como se da la orientación oral temprana en el bebé. Se desechan las relaciones objetales, que nunca fueron muy importantes, dando cuenta de un narcisismo pasivo, en el cual la persona se preocupa de su propia satisfacción, no la del compañero; los objetos son meros proveedores de suministros. En etapas más avanzadas de la adicción, con la carencia de objeto, se suceden etapas de elación y depresión, similares a las etapas de hambre/saciedad del bebé indiferenciado. Cada vez se acentúa más el componente depresivo, por la tolerancia física y psicológica a la droga, necesitándose una mayor dosis como protección contra el hambre y la culpa producida por la propia desintegración mental.

Knight: la etiología familiar

Knight (en Coderch,1991) estudia la configuración familiar del adicto, llegando a la conclusión de que a ha existido en la infancia de éste una madre sobreprotectora e indulgente que ha tratado de apaciguar el niño con repetidas gratificaciones orales, siendo la figura paterna sumamente desvalida y falta de firmeza. Como resultado de esta política de sobregratificación, el niño no aprende a desarrollar mecanismos de autocontrol, reaccionando con rabia destructiva cuando se siente frustrado. Este proceso alternativo de rabia y de apaciguamiento oral es intensificado por un padre inconsistente que, de forma imprevisible, gratifica a veces y frustra otras. Así se forma una personalidad organizada fundamentalmente sobre una pauta de dependencia, temor al rechazo e insaciables sentimientos de culpa e inferioridad. Estos sujetos reaccionan posteriormente ante cualquier frustración con fuertes impulsos agresivos, lo cual origina sentimientos de culpa que precisan una reparación masoquista que es proporcionada por los efectos de las drogas, reforzándose a través de ellas las necesidades de gratificación oral y la conducta irresponsable.

Alcohol

Nos referimos a la adicción al alcohol en forma particular ya que, además de ser una de las más extendidas, presenta ciertas características en su psicodinamia que la hacen un tanto distinta al resto de las adicciones y que son convenientes de conocer (Fenichel, 1957; Frosch, 1999; García, 1994).

Según Fenichel (1957), el alcohol tiene la especial característica de ser, en sus efectos, una droga estimulante y sedante a la vez, ya que por una parte hace desaparecer las inhibiciones ante los impulsos - mantiene a raya al superyo - y por otra hace más fácil el escape de la realidad a través de la fantasia, por lo que ayuda a obtener satisfacción y alivio. Entonces, el alcohol es utilizado para vencer la frustración externa a través del olvidar y soñar, como para vencer una inhibición interna, donde no se puede luchar contra el super-yo sin ayuda externa. Los alcohólicos son aquellos que no cesan de usar el alcohol tras interrumpirse el problema puntual que motivo la ingesta inicial; ellos presentarían una personalidad pre-mórbida oral y narcisista, producto de experiencias familiares difíciles, caracterizada por características como la dependencia, la inmadurez, la baja tolerancia a la frustración y la incapacidad para demorar las gratificaciones (García, 1994)

La experiencia traumática infantil, en el caso de los alcohólicos, tendría dos variantes, en la primera, el hijo hombre se alejaría de madre y se acerca al padre, produciéndose la aparición de tendencias homosexuales reprimidas (Fenichel, 1957); aquí encontraríamos una fijación más bien del tipo sádico-anal con componentes homosexuales (Forsh, 1990). Por otra parte, según lo establecido por Menninger (Coderch, 1991; Garcia, 1994), una familia que no brinde el suficiente amor al niño llevará que el principal factor en la etiología del alcoholismo sea un impulso autodestructivo basado en una fijación oral; esto, ya que la adicción al alcohol es el medio utilizado por aquellos individuos que poseen un fuerte impulso inconsciente a destruirse así mismos como consecuencia de los sentimientos infantiles de haber sido traicionados por sus padres. El conflicto surge por la intensa rabia del niño que desea destruir a sus padres, la cual no puede ser expresada por el miedo a perderlos y que es entonces dirigido hacia sí mismo. Más tarde, en la adultez, el alcohol se convierte en el medio para obtener la gratificación de los impulsos orales y venganza, expresándose la hostilidad a través del comportamiento antisocial desplegado bajo la influencia de la intoxicación etílica, a la vez que es alimentada la culpa por la alienación que sufren por los efectos destructivos de la conducta etílica.

El curso del alcoholismo sería bastante típico. En una primera etapa, el sujeto bebe para alcanzar un estado psíquico particular y se manifiesta preocupación por el consumo. Posteriormente, en el estado de intoxicación se sigue un patrón de deseo-intoxicación-resaca; aquí, como en el adicto normal, encontramos que el alcohol busca mantener al sujeto alejado de la depresión subyacente; este intento va acompañado de culpa. El deseo por el alcohol comienza a ser sentido como una necesidad física, y los intentos para alejarse del vicio son infructuosos; a estas alturas, la vida de la persona se centra en el alcohol.

Como explicación de la psicosis alcohólica se daría el agotamiento de la función estimulante del alcohol en tanto disuasión de la depresión; es en este momento donde se provoca la ruptura con el objeto y el alejamiento de la realidad facilitado por el alcohol lleva a que se instaure la psicosis. Estas psicosis se producen generalmente en las abstinencias, momento en el cual la realidad se hace especialmente insoportable para el bebedor.

Perspectiva Kleiniana: Glover y Rosenfeld

Glover

Desde una perspectiva Kleiniana, Glover (en Coderch, 1991) manifiesta que en la adicción funciona un mecanismo mental según el cual los objetos peligrosos introyectados pueden ser convertidos en buenas sustancias, y éstas pueden utilizarse para expulsar o neutralizar los malos objetos. Según este autor, las fantasías de los drogadictos representan una condensación de dos sistemas primarios, en uno de los cuales el niño ataca y más tarde restaura el cuerpo de la madre, mientras que en el otro, la madre ataca y luego restaura el cuerpo del niño.

Glover destaca la particular función defensiva de la adicción a la droga, considerando que el objetivo de esta función es controlar los ataques sádicos de otros sujetos, ataques que se encuentran en la zona intermedia entre los que conforman la base de la paranoia y los síndromes obsesivos. Considera que el sadismo juega también un papel muy importante en el hecho que el sujeto elija, para su adicción, una droga muy dañina u otra más benigna; desde este punto de vista, la droga es sentida como una sustancia (objeto parcial) con propiedades sádicas que puede existir a la vez en el mundo externo y en el interior del cuerpo, pero que ejerce sus poderes sádicos únicamente cuando se hallan en el interior. Esta situación representa una transición entre el sadismo amenazador externalizado propio de los estados paranoides y el sadismo actual internalizado de los estados melancólicos.

Rosenfeld

Rosenfeld vincula la dependencia a las drogas con los mecanismos de defensa maníaca que tienen su origen en la temprana infancia, durante el predominio de la posición esquizo-paranoide. Estas defensas maníacas son modificadas posteriormente cuando se alcanza la posición depresiva, por lo cual se hallan ligadas a la vez a las ansiedades paranoides y a las depresivas

La droga, según Rosenfeld, simboliza un objeto ideal que puede ser incorporado, a la vez que el efecto farmacotóxico es empleado para reforzar la omnipotencia de los mecanismos de negación y disociación. En este caso, la droga es utilizada para anular y negar cualquier situación u objeto persecutorios. Al mismo tiempo, la droga puede ser relacionada directamente con las ansiedades persecutorias y los impulsos sádicos, en cuyo caso es sentida como una mala substancia, simbolizando su incorporación una identificación con los objetos malos y destructivos que son sentidos como persecutorios, a la vez, para el self y para los buenos objetos. Cuando esto ocurre, la droga incrementa el sentimiento de omnipotencia referido a los impulsos destructivos, lo cual puede dar lugar a un comportamiento enormemente agresivo por parte del sujeto, agresividad que es dirigida, al mismo tiempo, contra el exterior, pero también contra el propio self y los objetos internalizados.

En lo que concierne a las relaciones de la dependencia a las drogas con la depresión, Rosenfeld cree que lo esencial es la identificación con un objeto enfermo o muerto. La droga representa dicho objeto y drogarse implica una incorporación del mismo; el efecto farmacotóxico refuerza la realidad de la introyección del objeto y de su identificación con él. De este modo, la droga aparece como el símbolo de la parte mala disociada del self y su aplicación correspondería a la retroinyección de este mal self.

Rosenfeld considera de fundamental importancia, para la comprensión de la dependencia a las drogas, tener en cuenta que el drogadicto se halla fijado a la posición esquizo-paranoide pese a que ha alcanzado ya, parcialmente, la posición depresiva. Sin embargo debe tenerse en cuenta que son únicamente el yo del enfermo y los mecanismos de defensa los que han regresado a tal posición, mientras que, en lo que se refiere a las relaciones de objeto y los niveles libidinales, la regresión es mucho menos marcada.

 

Relaciones con otros trastornos

Freud se refirió al papel que desempeña el alcohol en los delirios celotípicos. Su explicación a esto es que el alcohol suprime las inhibiciones y anula el trabajo de sublimación de los instintos, lo cual da como resultado que la libido homosexual quede en libertad, con lo que el alcohólico cree que su mujer le es infiel, debido a que proyecta en ella sus propios deseos homosexuales hacia los hombres (Coderch, 1991).

Abraham (en Coderch, 1991), relaciona también el abuso del alcohol con la sexualidad. El alcohol excita la sexualidad, por una parte, y anula las inhibiciones y represiones de todo tipo, incluyendo las sexuales, por otra. Una manifestación de esto es el aumento considerable de las actitudes homosexuales en alcohólicos. Normalmente, el componente homosexual de la libido sufre una sublimación y se transforma en amistad, pero en el alcohólico la excitación del impulso sexual por un lado, y el deterioro de las sublimaciones por otro, hace que el componente homosexual reaparezca con mas fuerza, razón por la cual se observa que en muchos de estos individuos, bajo la influencia del alcohol, se hagan más susceptibles a los impulsos homosexuales, ya sea de manera más encubierta como en la necesidad de beber juntos, con extremadas manifestaciones de afecto y camaradería, o más directamente con intentos o acercamientos sexuales a personas de su mismo sexo. En éste mismo ámbito, se suele dar que los alcohólicos presentan una fuerte tendencia a las perversiones sexuales y al sadismo, lo cual se verifica en los numerosos relatos de mujeres maltratadas.

Abraham compara el alcoholismo y su relación con la sexualidad, con el beneficio primario de los síntomas neuróticos (que responden a la satisfacción de los impulsos pregenitales y la necesidad de castigo). Así, para el bebedor crónico la ingesta alcohólica representa la gratificación de su sexualidad pregenital, y por esto le resulta imposible abandonarla.

Glover (en Coderch, 1991), también considera que la adicción a las drogas presenta una estrecha similitud con los trastornos maníacos depresivos, la adicción es de naturaleza difásica, correspondiendo la fase de abstinencia dolorosa a la fase depresiva. Por otro lado, la intensidad de los mecanismos proyectivos que muestran algunos drogadictos sugiere una notable afinidad con los estados paranoides, lo cual explicaría la frecuente aparición de los delirios de celos y de persecución que se presentan.

Conclusión

Puesto que ya hemos descrito las características y la psicodinamia de las toxicomanías desde distintas perspectivas, nos gustaría ahora señalar algunas posibles implicancias terapéuticas de éstas en la psicoterapia y especialmente en la relación terapéutica.

Según Frosch (1990), los principales objetivos terapéuticos radican en la eliminación de las necesidades básicas que llevan al impulso, así como al reforzamiento del aparato de control, de modo tal que la persona pueda enfrentarse al impulso, o por lo menos controlar las conductas relacionadas del tipo criminal.

Como mencionamos anteriormente, las personalidades toxicómanas, al presentarse como trastornos del carácter no poseen conciencia de enfermedad, por lo menos al inicio de tratamiento, o la tienen sólo cuando las drogas ya han causado efectos debastadores. Esto puede jugar un rol fundamental, ya que muchos sujetos acudirán a consultar no por su propia voluntad, sino que obligados por instancias judiciales o familiares (en el caso de adolescentes). Naturalmente, cualquier individuo que acuda a terapia bajo estas condiciones no tendrá un buen pronóstico, ya que la motivación para ella no estaría presente y no se formaría difícilmente la necesaria alianza terapéutica. Además, dado que comúnmente los toxicómanos tienden a ser manipuladores y afectos a la mentira, el terapeuta podría confiar en que se estuvieran logrando avances y cambios, cuando en realidad no está ocurriendo ninguno.

La relación transferencial y contratransferencial también se verá afectada sobre todo, como menciona Rosenfeld, porque los toxicómanos tienden a utilizar defensas maníacas y poseen rasgos narcisistas, lo cual podría implicar un complejo manejo de la contratransferencia por parte del terapeuta. Esto implicaría un arduo trabajo en lo que se refiere a sublimar la contratransferencia, teniendo que controlar no devolver al paciente las agresiones y descalificaciones que éste podría realizar hacia el terapeuta, cuidando muy bien de no entrar en el círculo de la transferencia negativa.

Por otra parte, los toxicómanos poseen una fijación oral en la cual se conservan fuertes rasgos de dependencia hacia los objetos y baja tolerancia a la frustración. Dado esto, si el sujeto que entra a decide dejar las drogas a las que ha sido adicto, puede ser probable que desplace esa dependencia desde la droga hacia el terapeuta, debiendo cuidar muy bien éste en no ser otro objeto de dependencia y de equilibrar con cautela las gratificaciones y frustraciones hacia el paciente.

Si bien estos pacientes implican grandes cuidados por parte del terapeuta, éste no debe disponerse con desconfianza a todo lo que haga o diga el paciente, ya que en calidad de tal, merece nuestra comprensión y confianza, que otros comúnmente le niegan. En casos difíciles como este, el terapeuta no debe olvidar que hacer terapia es un acto de amor.

Referencias

  • Coderch, J. (1991) Psiquiatría Dinámica. Barcelona: Herder.
  • Fenichel, D. (1957). Teoría psicoanalítica de las neurosis. Buenos Aires: Nova
  • Frosch, J.(1990). Psychodynamic Psychiatry : Theory and Practice. Portland: Book News.
  • García, R.(1994). Principales teoría psicológicas aplicadas a la dependencia del alcohol. En: Graña, J.(ed.). Conductas Adictivas: Teorías, evaluación y tratamiento (pp. 316-318). Madrid: Debate.
  • Gomberoff, L. (1986). Manual de Psiquiatría. Santiago: Mediterraneo
  • Sue (1996) .Comportamiento anormal. México, D.F.: McGraw-Hill

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