Biofeedback

Por clbustos. En 2007-12-09 13:02:32 -0800

Informe realizado por Héctor Sanchez, Geraldine Oliveros, Verena Nuñez, F. Casas del Valle y Claudio Bustos (1998)

Indice

Introducción:

El término Biofeedback (BFB) nace a finales de 1969 para describir a un conjunto de procedimientos experimentales, cuyo estudio se inicio en la década de los 40 en Estados Unidos, en los cuales se utiliza un instrumento externo para proveer al organismo de una información inmediata sobre el estado de condiciones biológicas tales como tensión muscular, temperatura de la piel, ondas cerebrales, presión sanguínea,ritmo cardíaco, etc., con el propósito de hacer de esta información, que normalmente no está al alcance del individuo, aprovechable. La premisa básica de la aplicación BFB es que si al individuo se se le da información sobre sus procesos biológicos y los cambios en su nivel, la persona podrá aprender a regular esta actividad; el propósito de esta técnica, de este modo, sería lograr un cambio cuantificable en la condición medida por los instrumentos.

El BFB trae como consecuencia, en el campo teórico, la necesidad re-examinar hasta que grado ciertos procesos fisiológicos controlados por el sistema nervioso son sujetos de la auto-regulación voluntaria. Además, surgen variadas preguntas sobre el uso de esta técnica:

  1. Cúales son las variables que influyen en el aprendizaje como, por ejemplo, la cantidad y calidad del refuerzo ocupado en el aprendizaje.
  2. Cúales son las respuestas fisiológicas más apropiadas a modificar para obtener un resultado determinado; por ejemplo, para el tratamiento de la hipertensión se puede ocupar tanto el BFB de la presión sanguínea como el de la temperatura de la piel.
  3. Si los resultados obtenidos en el laboratorio se mantendrán en la vida real.
  4. De qué modo factores como la motivación y las expectativas influyen en el BFB.
  5. De qué modo el BFB afecta a la conducta por el efecto placebo.
  6. De qué manera se compara el BFB con otros métodos para modificar la respuesta fisiológica, como son la relajación, la meditación o la hipnosis.

Entre los usos del BFB encontramos el estudio experimental de los sistemas orgánicos, las investigaciones de las relaciones cerebro-comportamiento, el estudio de la naturaleza del aprendizaje; en el campo clínico, el BFB ha sido eficaz para tratar las migrañas, la cefalea tensional, la hipertensión, arritmias cardíacas, hiperactividad, la enfermedad de Raynaud, parálisis, daños en la columna vertebral y otras afecciones motrices.

El uso de BFB como instrumento terapeútico ha tenido dos objetivos fundamentales, los cuales han sido:

  1. Modificación específica de ciertos funcionamientos fisiológicos.
  2. Logro de una mayor conciencia por parte del individuo acerca de sus procesos psicológicos y de sus concomitantes fisiológicos.

Estos objetivos se eligen en mayor o menor grado dependiendo de la orientación teórica de los clínicos y de los investigadores. Los que enfatizan el logro de un control específico de síntomas físicos, conciben el BFB como método conductual que forma parte de una campo de investigación más amplio denominado Medicina Conductual. Por otra pearte, aquellos que persiguen el logro de una mayor conciencia psicológica y física a través del BFB, enfatizan la utilidad de éste para ayudar a cambiar los aspectos cognitivos que inciden en la enfermedad, como también a utilizar los aspectos cognitivos para maximizar la efectividad de la técnica.

Protocolo de Entrenamiento con Biofeedback.

  1. Entrevista Inicial.

    1. Evaluación inicial: es importante considerar la historia médica y psiquiátrica del paciente, junto con determinan si el BFB es adecuado o no para el prblema que presenta el paciente.
    2. Explicaciones iniciales: Informar al paciente acerca del BFB y del plan de tratamiento. Se puede evaluar la actitud del paciente hacia el tratamiento y sus posibles temores. La información mínima que debe entregarse es sobre el tiempo probable que tomará el tratamiento, la frewciuencia de las sesiones, la necesidad de práctica en el hogar, las complicaiones que pueden surgir, el objetivo del tratamineto, la naturaleza de la sesión de línea de base y las sesiones de entrenamiento.

  2. Sesión de registro de la Condición Basal.

    1. Línea de base psicofisiológica: Esta línea base la registra el terapeuta en la consulta empleando el instrumental de BFB. Luego de un protocolo establecido para la línea base, se obtiene una idea acerca de la condición inicial del sujeto y obtener el punto de partida.
    2. Selección de feedback: La elección se basa en varios factores, como son la naturaleza del problema, los resultados obtenidos en la sesión de base, la necesidad de mantener el mayor número de alternativas disponibles durante el tratamiento.

  3. Sesión de fijación de metas.

    1. Metas fisiológicas: después de decidir que parámetros se utilizarán para dar feedback es necesario determinar una meta para una variable específica. Esta va a depender también de las necesidades del paciente.
    2. Metas sintomáticas: los mismos criterios para establecer las metas fisiológicas son utilizadas para las sintomáticas. La meta sintomática dependerá del problema que presente el paciente. En el caso de un dolor de cabeza tensional, por ejemplo, se puede tomar en cuenta la frecuencia de dolores y fijar las metas para reducirlos.

  4. Entrenamiento

    En las sesiones de entrenamiento propiamente tal el paciente debe informar acerca de su práctica diaria y hacer una re-evaluación de su estado actual. El entrenamineto EMG, por ejemplo, consiste en una sesión de 30 minutos de duración en la cual el paciente debe estar conectado al BFB electromiográfico y trabaja tratando de controlar el nivel EMG. Es importante señalar que en caada oportunidad al paciente se le deben dar tareas que puedan cumplir y en las que obtenga éxito.

    La decisión de terminar el tratamiento, luego de haber alcanzado las metas fisiológicas, dependerá del logro de las metas sintomáticas, de la confianza que tenga el paciente en su capacidad para mantener la mejoría, sus progresos transferidos a la vida diaria, etc.

    Es útil hacer un seguimiento, ya sea a través de cuestionarios o visitas de control, para controlar los efectos del tratamiento a largo plazo.


Aplicaciones clínicas del BFB

Feedback Electromiográfico.

El electromiograma (EMG) mide la contracción y relajación muscular. Las descargas eléctricas de las neuronas motoras producen contracciones de las fibras musculares. La descarga repetida de un número significativo de neuronas motoras produce la contracción muscular y el movimiento. El EMG amplifica la actividad eléctrica originada en el músculo y la traduce a señales auditivas o visuales de aumento o decremento de actividad electromiográfica.

La ubicación más frecuente de los electrodosen el EMG han sido los músculos frontales, el trapecio y el antebrazo. Se ha demostrado que sujetos que recibieron feedback auditivo de la tensión muscular frontal, alcanzaban también una relajación general de todo el cuerpo y los prcediminetos de moldeamiento en el entrenamineto eran eficaces para el logro de disminuciones mayores de la actividad muscular.

Clínicamente el trabajo se ha focalizado en dos áreas diferentes: re-educación neuromuscualr y relajación o disminución de la tensión general.

El feedback EMG ha sido usado para la retracción de los músculos faciales después de una operación, hemiplejía, golpes, Corea de Huntington, traumatismos del cuello que involucran el trapecio y la tortícolis espasmódica.

Actualmente, el EMG es el más útil de los instrumentos de BFB. El entrenamiento para aumentar la relajación provee generalmente un conocimiento de la diferencia entre relajación y tensión, que permite un primer paso importante en la relajación general y también acompaña a mucho de los otros tratamineto de BFB. En este sentido se ha usado en el tratamiento de dolores de cabeza, asma, hipertensión, estrés, ansiedad, úlcera, con el supuesto de que a través de una relajación general se obtendrá un alivio de los síntomas.

Usos específicos del EMG:

Dolor de cabeza tensional.

Los dolores de cabeza, tomados en conjunto, tienen una frecuencia muy alta, ya que según algunos estudios, la mitad de la población mundial sufriría de alguno de sus tipos. La jaqueca sería el tipo de dolor más frecuente y lo sufriría entre el 10% y el 20% de la población. Existen caracterizados, por lo menos, otros ocho tipos de dolor: los tensionales, los provocados por comidas, los crónicos de origen mixto, etc. La cabeza está dotada de terminaciones nerviosas más sensitivas del cuerpo y de las redes vasculares más grandes, es muy vulnerable a los agentes ambientales.
El dolor de cabeza tensional suele ser el resultado de la contracción sostenida de los músculos esqueléticos de la frente, cuero cabelludo y cuello. Esta tensión podría ser producida por factores psicológicos. Sin embargo, en otros estudios se ha sugerido que la tensión muscular sostenida no es un agente generador de dolor de cabeza. Otros sugieren que sería producto de una vaso-constricción profunda. Se ha informado de la disminución del dolor de cabeza tensisonal con BFB de EMG del músculo frontalis (frente) y splenius (cuello). Estudios demuestran la importancia de la práctica continua de las técnicas de relajación para la mantención de los logros obtenidos en el tratamiento. La pregunta fundamental sobre este uso de BFB es si los resultados son producto de la retroalimentación en sí o del efecto placebo producido por todo lo que acompaña al tratamiento.

Tartamudeo:

Se puede utilizar el EMG para reducir la tasa de tartamudeo de los individuos, haciendo BFB de los musculos de los músculos de los labios o de la laringe, como también de los músculos maseteros.

Transtornos neuromusculares.

La amplificación y retroalimentación de EMG puede ser útil para la re-educación neuro-muscular. De este modo, se puede aumentar la fuerza y el control voluntario de músculos que están débiles y pobremente controlados efecto de un accidente o de un daño en el sistema nervioso. La mejora en la función muscular es independiente de la edad del paciente, del lugar de daño del sistema nervioso o del tiempo transcurrido desde la afección. Los factores que influirían en el fracaso del tratamiento serían la baja motivación, la interrupción del tratamiento y las enfermedades recurrentes.

Ansiedad

Se define ansiedad como "un estado persistente o recurrente de aprehensión acompañada de signos de excitabilidad fisiológica". Como medida de la "relajación profunda" que llevaría a una disminución de la ansiedad se ocupa el músculo frontal (frente). Por la falta de estudios controlados, lo único que es posible afirmar es que el uso de BFB aparece como útil para ciertos tipos de ansiedad.

Asma:

La reducción de ciertos síntomas del asma se puede lograr a través de la reducción del EMG del músculo frontal(frente) mediante BFB. Se cree que la relajación facial podría interrumpir la cadena de eventos que lleva a un ataque de asma o, en su defecto, disminuir la gravedad de éste.

Hiperactividad:

La hiperactividad es descrita como un conjunto de síntomas que incluye exceso de actividad, poca atención, impulsividad, baja tolerancia a la frustración y, en ciertos caso, comportamiento agresivo.
El control de la relajación del músculo frontal mediante BFB de EMG produciría buenos resultados mejorando el rendimiento académico de los niños, incrementando su auto-control y disminuyendo el comportamiento inapropiado. Las razón para explicar el cambio sería, junto con el logro del control del grado de relajación, un cambio en el locus de control que se haría interno, aumentando la sensación de auto-control del niño.

Incontencia urinaria y fecal.

La incontinencia , tanto urinaria como fecal, es un transtorno de alta prevalencia que aparece, por lo general, en los ancianos. El BFB del esfínter externo de la uretra como el esfínter anal, junto a ejercicios de contracción, pueden ayudar a darle la fuerza necesaria a los músculos encargados de la continencia; este tratamiento es de gran impacto, fácil uso y bajo costo, pudiendo ser usado por los pacientes en sus propias casas. La continencia puede ser reestablecida en muchos pacientes en el plazo de 4 a 8 semanas, en un tratamiento que combina asistencia clínica con retroalimentación mediante EMG.

Feedback Electroencefalográfico (EEG)

La descarga sincrónica de grupos de células corticales, produce ondas que son medibles por el EEG. Las ondas cerebrales representan potenciales oscilatorios, que se han categorizado en grupos básicos de frecuencia:

- Delta: 1 a 3 Hz.

- Theta: 4 a 7 Hz

- Alfa: 8 a 11 Hz

- Sigma: 12 a 15 Hz

- Beta: 15 a 30 Hz

La producción de ondas alfas puede ser alcanzada por la mayorías de las personas que se relajan con los ojos cerrados en un pieza tranquila; se asocian ciertas experiencias de placer asociadas a la meditación con estas ondas. Se define ondas alfas como la señal regular del EEG que oscila entre los 8 y los 13 ciclos por segundo, con una amplitud entre 20 a 60 µV.

En una situación estándar de BFB mediante EEG, el individuo recibe una señal auditiva cuando está produciendo ondas alfa, y no la recibe cuando está produciendo ondas de otras frecuencias; también se puede ofrecer una señal visual de referencia. La idea es que el sujeto mantenga el tono el mayor tiempo posible. Al final de la sesión , se le dice al sujeto cuando tiempo ha permanecido en estado alfa o, simplemente, se le felicita por su desempeño.

Mientras el BFB continue, se mantendrá un registro del desempeño del paciente como una "curva de aprendizaje". La técnica incluye el alternar los estados alfa con estados "no alfa"; este entrenamiento birideccional ayuda al sujeto a saber que es lo que ha estado haciendo y las consecuecuencias sensoriales de esto.

Se han desarrollado prcedimientos efectivos de entrenamiento EEG para normailizar patrones tálamo-corticales en convulsiones e insomnio. Clínicamente el feedback EEG ha demostrado ser de utilidad en aquellos problemas donde resulta beneficiosa la relajación mental o quietud, o aumento de la concentración y atención. Una de mas mayores aplicaciones del feedback es el entrenamineto en relajación mental para personas que no pueden dormir aunque esán muscularmente relajdas.

El entrenamiento alfa también ha servido de ayuda para obsesivos compulsivos y depresivos-rumiativos, eseñándoles a como "dejar ir" los pensamientos y preocupaciones perseverativas.

Las dificultades de concentración y atención requieren de un procedimiento de entrenamiento alfa, seguido de uno de supresión alfa. Se ha visto que los individuos se benefician de captar la diferencia entre ondas alfa y beta.

Hay ocasiones donde el feedback EEG de ondas alfa sirve de ayuda para el dolor crónico. La persona puede desarrollar relajación mental y desenfocar la conciencia del dolor en un procedimiento en que se interrumpe el ciclo, aquietando el foco intenso, para que pueda ocurrir la relajación.

Solo resta agregar que lo que se puede afirmar con certeza hasta ahora, respecto del control de ondas EEG, es que los individuos pueden aprender a discriminar cuando se encuentran o no en estado alfa, y que pueden bloquear o aumentar su cantidad

Usos específicos del EEG.

Epilepsia

El tratamiento de la epilepsia enfocado en el BFB del EEG se basa en que el individuo sea condicionado para que reconozca determinados patrones de onda en el EEG y aprenda a producirlos a voluntad. Una actividad en el EEG de 4 a 7 HZ en la corteza cercana a la cisura de Rolando sería indicativa de actividad epilepoide, en tanto un patrón de 9 a 14 Hz disminuiría la posibilidad de producción de un ataque epiléptico; en general, habría que condicionar una supresión de la actividad epileptoide y una ampliación de los patrones normales. No exisitiría un rango fijo de frecuencias "normales" en las cuales se produciría una disminución de los ataques: en algunos esto se produciría con un incremento de alfa, en otros con una actividad mayor y en otros con una un tanto menor.

Síndrome de déficit atencional (hiperactividad)

El uso de EEG para el tratamiento de Síndrome de Déficit Atencional (SDA)tendría tres niveles de explicación. En un primer nivel de orden empírico, un elevado nivel de ondas theta o beta se correlaciona con los síntomas de SDA; por lo tanto, una disminución de estos tipos de onda produciría una resolución de los síntomas. En un segundo nivel que podría sugerir que los pacientes aprenderían a ejercer un control neuromodulatorio sobre los circuitos encargados de los procesos atencionales; con el tiempo, la potenciación de largo alcance de los circuitos involucrados consolidarían la optimización del sistema atencional. Una tercera explicación indagaría sobre como las ondas theta-beta están involucradas con los procesos atencionales.
En general, en el tratamiento por BFB de EEG, el paciente consolida y expande la capacidad de regular sus cambios de estado y las conexiones entre los distintos centros de su cerebro. (Abardanel,1985)
En el aspecto práctico, el BFB otorga un importante mejora en el desempeño escolar y en el comportamiento, comparables a la obtenida con medicación; posibilitaría un buen rendimiento escolar, social y un buen ajuste de vida de los pacientes (Rossiter & LaVaque, 1995)

Feedback de la actividad cardíaca

El BFB de la actividad cardíaca se ha ocupado para tratar contracciones ventriculares prematuras, taquicardia e isquemia cardíaca a través del entrenamiento para aumentar o disminuir el ritmo cardíaco.

Sobre el tratamiento de la hipertensión, las técnicas de BFB pueden producir, en el plazo de 3 meses, una disminución de 26-28 mm.Hg en la presión sistólica y de 15 a 16 mm. De Hg en la presión diastólica. El problema del tratamiento de la hipertensión mediante BFB es que el hipertenso no presenta molestias por su condición y la motivación para entrenarse es menor, lo que dificulta el tratamiento. En general, los pacientes que presentan hipertensión por stress son los mejores candidatos para Biofeedback (Nakao, M. Nomura, S. Shimosawa, T. Yoshiuchi, K. Kumano, H, Kuboki, T., Suematsu, H. & Fujita, T., 1997).

Feedback de la temperatura de la piel.

Enfermedad de Raynaud.

La enfermedad de Raynaud de caracteriza por la contracción intermitente de las arterias o arteriolas de manos y pies (ataques vasoespásticos). Durante un episodio, las extremidades afectadas sufren cambios de color secuencial: del blanco al azul y, posteriormente, al rojo. Los dedos entumecen y el dolor puede ser severo y debilitante. Los síntomas son explicitados como frío y/o tensión emocional.
El entrenamiento con BFB permitiría a los pacientes la auto-regulación de la temperatura de sus manos, evitando o disminuyendo la severidad de los síntomas. En los buenos tratamientos, el porcentaje de éxito alcanza el orden del 80% al 90%( Sedlacek, K., & Taub, E.,1996)

Hipertensión.

Junto a las técnicas de BFB de la presión arterial, también se puede ocupar el BFB de la temperatura de la piel como referente para disminuir la presión arterial. Este tratamiento pareciera ser mejor que el uso de la relajación en forma aislada, aunque es necesaria la práctica continua en el hogar.

Migraña.

La migraña es una forma severa de dolor de cabeza que a menudo está acompañada de nauséas y problemas a la visión y que normalmente se limita a un lado de la cabeza Se cree que su causa es la dilatación de arterias craneales superficiales. Un tratamiento de BFB de la temperatura de la mano más procedimientos autogénicos (meditación, relajación, creación de auto-mensajes), disminuirían la frecuencia y severidad de los ataques de migraña en un 80% de los pacientes. Se cree que este método tendría resltado porque la relajación del SNS producida se expandiría a otras áreas del cuerpo, incluido las arterias superficiales de la cabeza.

Daño cardíaco avanzado

En los estados de falla cardíaca avanzada encontramos una activación del sistema simpático y una intensa vasoconstricción. A través del BFB de la temperatura de la piel y del uso de técnicas de relajación, se logró un aumento en la temperatura períferica de las manos y pies, incrementándose la salida de sangre del corazón, disminuyendo la resistencia vascular y la frecuencia respiratoria, sin alterar los niveles de consumo de oxígeno o de catecolaminas (Moser, Dk. Dracup,K. Woo, MA. & Stevenson, LW., 1997)

Sistema inmunitario y BFB

Se ha demostrado que la relajación puede modificar los parámetros de inmunidad en las personas sanas y en pacientes enfermos de cáncer; de este modo, las técnicas de relajación mediadas por BFB (EMG) produciría en las experiencias de laboratorio un mayor recuento en el conteo de glóbulos blancos en la sangre, incluso en las terapias de tipo mielosupresivas (Lekander, M., Furst, CJ, Rotstein, S., Hursti, TJ, y Fredrikson, M. ,1997)


Investigación práctica acerca de la aplicación de mecanismos de BFB en Concepción.

Entrevistamos al kinesiólogo Ricardo Venegas, quien se desempeña en el área de rehabilitación en el Hospital del Trabajador en la ciudad de Concepción; en este recinto se utiliza como mecanismo de retroalimentación el miofeedback, el cual capta las señales provenientes de los músculos del paciente por medio de electrodos localizados en la zona comprometida, siendo la persona quien regula de manera consciente o voluntaria la contracción o relajación de los grupos musculares a través de los indicadores visuales y auditivos que posee el equipo. El equipo se activa al recibir las señales d elos electrodos provenientes de la zona muscular afectada, los cuales serán graficaados de acuerdo a los niveles de contracción y relajación del músculo; por lo tanto, cuando el músculo está tenso la escala se eleva y cuando el paciente relaja el músculo, la escala descenderá.Este mecanismo de BFB utilizado en la rehabilitación implica procesos voluntarios, motivacionales y perceptivos del paciente, ya que es él quien realiza su propio tratamiento.

La tecnología de BFB mediante EMG en Concepción se viene aplicando desde hace tres años, específicamente en personas que han sufrido atrofias musculares o disminución de la capacidad de contracción muscular como producto de diversos accidentes, que obligan al paciente a tener inmovilizada la zona muscular comprometida.

En definitiva, el mecanismo BFB mediante EMG es un coadyudante del trabajo de rehabilitación, sobre todo en aquellas personas que han pasado mucho tiempo sin movilidad muscular; para ellas, el recuperar la función muscular con la kinesioterapia sería muy complejo, por lo que el miofeedback es una gran ayuda.

También visitamos el Hospital Psiquiátrico, donde entrevistamos al psiquiatra Ricardo Aguayo, quien si bien afirmó que existen variadas aplicaciones del mecanismo de BFB en neurología, no son utilizados ni por los psiquiatras ni por lo neurólogos penquistas. El uso de equipos de Biofeedback en nuestra ciudad sería altamente costoso, ya que requiere el montaje de un gran laboratorio y el gasto de múltiples recursos económicos en equipos como el EEG.


Bibliografía:

  • "Biofeedback": Apunte de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Diego Portales.
  • Abardanel, Andrew (1995) : Gates, States, Rhythms, and Resonances:The Scientific Basis of Neurofeedback Training :Journal of Neurotherapy,Vol. 1, N-o 2, pp. 15-38. (Internet: http://www.ssnr.com/~ssnr/aa-nt.htm)
  • Clinical Applications of Biofeedback (Capítulo 15)
  • Corcos, Jacques ; Sir Mortimer B.Davis; Drew, Stephen y West, Linda: The Use of Electromyographic Biofeedback for Training Pelvic Floor Musculature. The Biofeedback Foundation of Europe Home Page: http://www.bfe.org/protocol/pro04eng.htm
  • Lekander, M., Furst, CJ, Rotstein, S., Hursti, TJ, y Fredrikson, M. (1997). Immune effects of relaxation during chemotherapy for ovarian cancer. Psychotherapy and Psychosomatics. 66(4): 185-191.( Internet: http://www.aapb.org/)
  • Moser, Dk. Dracup,K. Woo, MA. & Stevenson, LW. (1997). Voluntary control of vascular tone by using skin-temperature biofeedback-relaxation in patients with advanced heart failure. Alternative Therapies in Health and Medicine. 3(1):51-9, Jan. .( Internet: http://www.aapb.org/)
  • Nakao, M. Nomura, S. Shimosawa, T. Yoshiuchi, K. Kumano, H, Kuboki, T., Suematsu, H. & Fujita, T. (1997). Clinical effects of blood pressure biofeedback treatment on hypertension by autoshaping. Psychosomatic Medicine. 59(3): 331-338. May-Jun. .( Internet: http://www.aapb.org/)
  • Rossiter, Thomas y LaVaque, Theodore (1995): " A Comparison of EEG Biofeedback and Psychostimulants in Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorders". Journal of Neurotherapy, p. 48-59.(Internet: http://www.ssnr.com/~ssnr/r-l_eeg.htm)
  • Sedlacek, K., & Taub, E. (1996): Biofeedback of Raynaud's Disease. Professional Psychology-Research and Practice, 27(6): 548 -553 .( Internet: http://www.aapb.org/)