Alternativas de intervención en la familia en pacientes geriátricos

Imagen de pei.ac01

Lara Hernández Luis Alberto

Asesores: José Manuel Bezanilla Hidalgo, Elizabeth Salazar Núñez

Universidad Justo Sierra plantel San Mateo

RESUMEN

En México, uno de los temas que producen polémica en la actualidad dentro del área de la psicología clínica, son los factores que afectan la calidad de vida del anciano, ya que se ha perdido la importancia en este tema. La tecnología y nuevos estilos de vida, han propiciado que las funciones de la familia cambien, por lo tanto, nos ha llevado a la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las distintas alternativas de intervención en la familia de pacientes geriátricos?

Por lo cual se realizó una investigación documental para identificar y describir los distintos modelos de intervención en la familia de pacientes geriátricos para mejorar su calidad de vida.

Marco teórico

Asistencia geriátrica

Con base a las publicaciones en internet recolectadas del autor Arranz Luis1 (2000), se trata de explicar el tema de asistencia geriátrica para identificar las atenciones que puede recibir el paciente geriátrico dentro del área médica.

La asistencia geriátrica tiene una definición clásica dentro de la Geriatría. Es el conjunto de niveles asistenciales, hospitalarios y extrahospitalarios, que desde los puntos de vista sanitario y social están destinados a prestar una atención interdisciplinar, integrada en todos sus elementos e integral en todos sus aspectos, para garantizar la calidad de vida de los ancianos que viven en un sector asistencial. Es por tanto una organización de recursos sanitarios y sociales para responder a las necesidades, en estos aspectos, por parte de los ancianos. Su objetivo fundamental, al igual que el objetivo básico de la Geriatría, es mantener al anciano integrado en la comunidad.

Revisando los aspectos de la definición uno por uno, la asistencia al anciano debe estar, en primer lugar, integrada. Esto supone que debe estar incluida en el sistema sanitario general evitando marginación en el uso de recursos. Debe ser así mismo integral, recogiendo todos los aspectos médicos, funcionales, psíquicos y sociales que intervienen directamente en el estado de salud del anciano. Tiene relación por tanto con aspectos no estrictamente clínicos como son los recursos sociales, las pensiones de jubilación, las plazas residenciales, etc...Por último debe ser interdisciplinar con la participación organizada de numerosos profesionales en la atención del anciano, que atiendan a los múltiples aspectos anteriormente referidos.

Se requiere conocer las distintas fases de la enfermedad en el anciano, para identificar los diferentes cuidados, o necesidades que necesita un paciente enfermo, y que factores necesita el cuidador.

Fases de enfermedad

Fase aguda de enfermedad. La enfermedad en su momento más álgido puede requerir el ingreso hospitalario para tratarla e incluso para salvar la vida del paciente, por ejemplo una neumonía. Para ello se debe disponer de camas hospitalarias en la llamada Unidad Geriátrica de Agudos. Aun allí deben comenzar las medidas rehabilitadoras con precocidad para evitar deterioros funcionales.

Fase intermedia o rehabilitadora. Hay enfermedades muy frecuentes en el anciano como las fracturas de cadera o los ictus que aunque presentadas de forma aguda, producen incapacidad crónica, precisando de esfuerzos recuperadores para minimizar sus secuelas. Otras veces la misma enfermedad aguda condiciona una merma en la independencia aun presente tras su curación.

Fase de cuidados de larga duración. Las patologías que presentan los ancianos especialmente las que tienden a la cronicidad, pueden terminar en situaciones de dependencia o de necesidad de cuidados continuados.

La familia: definición, funciones y estructura

Por otro lado, Pilar Buil Cosiales2 da una explicación de la definición de la familia, contemplando sus funciones y estructura.

La concepción de la familia va mas allá de la definición tradicional y fenomenológica en la que solo se la considera como una agrupación de individuos con lazos consanguíneos, conyugales o de adopción, con vínculos entre si e intereses en común, para trasladarla a un plano social donde, tanto en su estructura como en sus funciones intervienen factores socioeconómicos.

La familia tiene entre sus funciones la transmisión de conocimientos, habilidades, valores y creencias, en la que el abuelo jugaba un papel fundamental. También da protección y apoyo a sus miembros. Y es la responsable de la adquisición del sentido de identidad y el equilibrio emocional.

La familia funciona como un sistema, formado por un conjunto de unidades interrelacionadas con una características que son: la globalidad, la homeostasis, que es un sistema abierto (en continuo cambio), con una estructura y dinámica propias, con una reglas y roles establecidos, formado por unos subsistemas, con sus fronteras o límites y con una adaptabilidad y comunicación propias, en donde cada uno de sus integrantes interactúa como un microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia en el desarrollo del estado de salud o de enfermedad.

No existe un único tipo de familia, pudiendo cumplir todos ellos sus funciones en mayor o menor medida. Entre las más habituales están:

Familia extensa: varias generaciones de la misma familia conviven en el mismo domicilio.
Familia nuclear: formada por la pareja y los hijos. Esta puede ser nuclear sola o con agregado (habitualmente un abuelo) y completa o incompleta (con un solo padre/madre).
Otros tipos: personas solteras o sin familia, equivalentes familiares, etc.
Al igual que los individuos pasan por un proceso de desde el feto hasta el anciano. la familia, pasa por una serie de etapas con una funciones y unos problemas inherentes a cada una de estas y que se superponen al ciclo vital individual, es lo que conocemos como ciclo vital familiar. Varios autores han definidos distintas etapas de este ciclo pero nosotros vamos a seguir el modelo de la OMS que lo distribuye en 6 etapas:

formación (matrimonio)
extensión (desde el nacimiento del primer hijo hasta el nacimiento del último hijo)
extensión completa (desde que nace el último hijo hasta que el primer hijo se va de casa)
contracción (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último)
contracción completa (desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte de un cónyuge)
disolución
El proceso de envejecimiento depende, en cada persona, de su desarrollo a lo largo de todo su ciclo vital. Durante esta etapa los sentimientos predominantes son la decadencia física y el sentimiento de inutilidad, así como el de soledad especialmente cuando muere el cónyuge.

El anciano estaría englobado en las últimas etapas del ciclo vital familiar: de la cuarta a la sexta:

La cuarta etapa, la de contracción, desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último. Si consultamos bibliografía anglosajona en esta etapa no hay ancianos todavía, a no ser que el padre o la madre de la pareja se incorpore al domicilio, pero en la actualidad en nuestro medio los hijos abandonan muy tarde el domicilio familiar y no es raro encontrar familias en las que los padres tienen 70 años y todavía tienen hijos en el domicilio, y no nos referimos a la hija solterona tan frecuente antes que se quedaba a cuidar a los padres, sino a hijos que todavía no han abandonado el hogar familiar por motivos de trabajo u otros.

La quinta etapa es la de la jubilación: en ella, como en todo, hay una serie de pérdidas y de ganancias. Entre las pérdidas aparecen la disminución de los ingresos económicos aunque a nivel de patrimonio (ahorro no disponible) parece ser que los jubilados su situación no es tan mala, realmente su ahorro disponible es de escasa cuantía, la pérdida de estatus, la pérdida de compañeros y la pérdida de una ocupación ordenada y útil. Tenemos una clara ganancia que es la de tiempo, pero esta se puede llegar a convertir también en un pérdida, ya que nos encontramos de nuevo a la pareja del inicio del ciclo solos, los hijos ya han abandonado el hogar y puede ser que se encuentren con mucho tiempo juntos y sin nada que decirse o compartir, si durante todo el tiempo de vida en común no han hecho bien "los deberes" van a resurgir muchas de las disputas que se han quedado arrinconadas. los patrones de relación previos es posible que no funcionen y hay que elaborar nuevos (reparto de tareas caseras, compartir el tiempo libre...). No obstante parece que la mayoría de las personas mayores se adaptan bien a su jubilación. En esta etapa son elementos a fomentar la relación con la pareja, con los hijos y con los nietos si los hay.

La sexta y última etapa es la que se inicia con la muerte de uno de los cónyuges. Es en esta etapa cuando es más importante el sentimiento de soledad, y busca muchas veces una nueva forma de involucrarse en la familia. Forma que va a depender del estado de salud en el que se encuentre y del sexo. Esta es una de las pérdidas más importantes del anciano y que más debilita su red social y familiar, en especial cuando es la mujer la que muere, con el consabido aumento de mortalidad del cónyuge en los siguientes 6 meses.

La familia con ancianos es una autentica escuela de relaciones intergeneracionales. La figura del abuelo como factor de integración de la familia y principal educador/entretenedor se mantiene. El contacto directo de los abuelos con los jóvenes modifica de forma drástica sus percepciones de la vejez potenciando las imágenes positivas de la misma, de la abuelidad, dando un aire de nostalgia a su falta. El valor de los ancianos se basa en la complementariedad respecto a la figura de los padres. De hecho los abuelos constituyen la parte agradable de la educación de los nietos junto a la imagen de la tradición y la metáfora de la vida. (Satir, V, 1989)

Curiosamente la velocidad de los cambios en el conocimiento y la tecnología han permitido el fenómeno, que se ha denominado de la transmisión inversa del conocimiento (transmisión de hijos a padres), que lejos de ser negativo, permite al anciano amortiguar los impactos que dichos cambios van produciendo en la vida diaria. A la vez, el anciano actúa como un elemento de estabilidad en el interior de la familia y también como nexo de unión y reflexión entre generaciones. (Satir, V, 1989)

Las relaciones familiares y el abandono de su domicilio

Dentro de la relación de la familia con el paciente geriátrico, Pszemiarower3(1992) aborda las implicaciones de la integración de un anciano al núcleo familiar ya estructurado.

La edad, la enfermedad, la soledad y las condiciones económicas condicionan que muchos ancianos abandonen la vida en su propio domicilio. El sexo parece ser también un factor condicionante en esta situación, de forma que los varones, probablemente por su falta de competencia en las tareas domésticas diarias, cuando enviudan suelen pasar a vivir con sus descendientes, habitualmente una hija. Esta situación se da menos entre las mujeres que viven solas más tiempo, aunque precisen ayuda ocasional para tareas pesadas. El número de ancianas que viven solas es proporcionalmente muy superior, aspecto que también se puede ver condicionado por su mayor longevidad y el hecho de que se suelen casar con hombres de mayor edad.

Cuando la familia incorpora un nuevo miembro este debe adaptarse a las reglas, pero además el antiguo sistema debe reorganizarse para incluir al nuevo miembro y en ocasiones modificar alguna de sus normas. Existe una tendencia a mantener las antiguas pautas lo cual puede crear estrés en el anciano, sobre todo si tenemos en cuenta la dificultad para el cambio del anciano y el miedo a realizarlo. Es un acontecimiento vital estresante tanto para el anciano, como para la familia que lo acoge; Independientemente de que esta incorporación puede ser o no voluntaria, y aún siéndolo puede no ser unánimemente deseada por todos los miembros de la familia. De la adaptabilidad de esta familia y de como resuelvan esta situación dependerá que la nueva incorporación contribuya a su crecimiento y el de sus componentes o genere una inadaptación que desemboque en conflictos y quizás en enfermedad.

Tenemos que pensar que el anciano no solo se incorpora a una nueva familia (aunque sea la suya), sino que para ello ha tenido que abandonar su hogar, y en ocasiones su pueblo, trasladándose a una ciudad, desconocida en parte, y con unas formas de vida muy distintas de las suyas.

Cuando este cuidado se da a una persona dependiente, y en especial cuando sufre una demencia se pueden presentar problemas adicionales como dificultades en la vivienda, pequeñas en la actualidad, (y el abuelo generalmente llega a un hogar con hijos adolescentes o jóvenes con necesidad de "su" espacio), y no están adaptadas a las necesidades de un anciano dependiente (camas, baños, puertas, etc.); cambios en lo hábitos de vida, inseguridades en el cuidado, alteraciones en la comunicación entre los miembros de la familia, agotamiento, autoculpabilización en los cuidadores, cambio en los roles familiares, responsabilidades, desigualdades en la atención, reducción de los contactos sociales de los cuidadores. Cuando el anciano requiere muchos cuidados su atención llega a convertirse en el elemento central de la vida del cuidador (habitualmente cuidadora) y lo supedita al resto de sus facetas personales.

A medida que la red familiar es más débil, el riesgo de institucionalización aumenta especialmente con la edad y la enfermedad. En nuestra sociedad el porcentaje de ancianos residentes en instituciones es reducido (alrededor del 10%), sin duda condicionado por la fortaleza de las relaciones familiares.

Motivos que separan a las diferentes generaciones familiares:

La universidad de salamanca4, publica en un espacio de internet, los posibles motivos que separan a las generaciones familiares, y como éstos factores influyen en la separación del paciente geriátrico y su familia.

Las relaciones entre el anciano, sus hijos y nietos pasan por dos etapas fundamentalmente. La primera etapa es cuando el anciano es independiente y no tiene problemas de salud, se dedica a ayudar a los hijos, realiza pequeñas tareas domésticas, ejerce la función de recadero y se dedica al cuidado de los nietos. La segunda etapa se inicia cuando aparecen los primeros problemas de salud, se invierten las relaciones familiares. El anciano deja de tener el mismo peso dentro de la familia, y en ésta se puede generar un sentimiento de rechazo y abandono.

El agotamiento de los recursos físicos, emocionales, económicos son importantes. Los problemas asociados a la prestación continua de cuidados son: la inevitable planificación de un cuidador sustituto para cuando tenga que salir de casa, el deterioro de las actividades personales y sociales debidas por la asistencia continuada, la tensión de no saber lo que va a pasar con la persona anciana , la preocupación de cuánto tiempo va a durar la situación y la necesidad de dedicar gran parte de los recursos económicos para el cuidado del anciano .
Los factores que aumentan el riesgo de problemas en la vida diaria a los cuidadores primarios por la prestación de cuidados a ancianos dependientes, no necesariamente se dan en todos los cuidadores, son:

Ingresos inadecuados: la falta de recursos económicos puede afectar seriamente al cuidado del anciano, es un área de alta prioridad para la valoración de enfermería.
Falta de recursos de la comunidad: la falta de recursos comunitarios aumentan las cargas sobre los cuidadores familiares, ya que tienen que cuidar con mínimo apoyo.
Barreras ambientales: las barreras crean riesgos para el manejo de la vida diaria cuando existen incapacidades.
Falta de salud del cuidador: principalmente ocurre cuando el cuidador es también anciano o el cuidador está enfermo.
Relaciones previas con la familia: cuando han sido satisfactorias, es menos probable que exista falta de inclinación a proporcionar cuidados
Tiempo durante el cual han de prestarse los cuidados: Cuando el anciano requiere mucha atención o lleva prestándose durante mucho tiempo, puede llegar a aparecer síntomas de agotamiento físico y psíquico.
Los momentos de mayor riesgo tienden a exacerbarse en determinados momentos del día, semana o año. Las noches suelen las más problemáticas, puesto que la persona anciana confunde las horas del día, se levanta y está despierta, esto crea una deprivación del sueño en el cuidador y afecta al cuidado. Los fines de semana, son los momentos de mayor soledad para la persona anciana. En vacaciones cuando la familia tiene la necesidad de salir, aparece el problema de buscar un cuidador sustituto.

Enfoque sistémico

De acuerdo con la clinicaPSI5, se utilizo información sobre un artículo que explica claramente el enfoque sistémico:

La epistemología sistémica en su aplicación a la terapia familiar adquirió desarrollo desde las décadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en sus comienzos se desarrolló especialmente estudiando la dinámica de la organización familiar, actualmente se habla de terapia familiar sistémica, como una manera genérica de mencionar a las lecturas sistémicas que se ocupa de las organizaciones humanas en general.

Las lecturas sistémicas se basan en diferentes teorías y lecturas epistemológicas. A grandes rasgos la terapéutica apoyada en concepciones sistémicas (Terapia familiar sistémica TFS, Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.

Por un lado en la Teoría General de Sistemas, según la cual un sistema es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta manera un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia información con su entorno) o abierto (cuando intercambia información con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto). Según la teoría general de los sistemas cualquier cambio en un miembro del sistema afectará a los demás, de esta manera se piensa en la “totalidad”, y no en “sumatividad”, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexión entre los miembros de un sistema.

La otra gran fuente teórica que sirve como base de sustentación es la cibernética. El concepto de “Feedback”, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se transforma en información para los demás. En este sentido se habla entonces de feedback positivo o negativo, según que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La cibernética toma el concepto de “Homeostasis”, según el cual a partir del feedback se tiende al mantenimiento de la organización del sistema.

La teoría de la comunicación, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo teórico. Se toma partida en un axioma básico. “Es imposible no comunicar”, en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los demás (incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia dirían: "prefiero ignorarte", pero siempre comunican algo).

Por otra parte la comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de un mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre los participantes, etc. (nivel analógico). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén precisados claramente. Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la manera en que los participantes en la comunicación, marquen, pauten o dividan las secuencias de comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones.

La terapia basada en aspectos sistémicos, se interesa así en las posibles modificaciones de los sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simétricas (basadas en cierta igualdad) o complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificación de la interacción) y no un permanente y necesario cambio.

La terapia sistémica utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio, procreación; o niñez, adolescencia, maduración). De esta manera cobra importancia no sólo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino también las crisis que acompañan el paso de cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relación en un sistema dado, la finalización de la utilidad de un sistema de relaciones específico y el paso a otros sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la modificación de la estructura familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organización, etc.

En este sentido la terapéutica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los subsistemas basados en uno mayor, de la integración de los miembros en él, del respeto hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciación de cada uno), de las nueva y viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (límites familiares, alianzas internas). Desde esta perspectiva la terapéutica tiene un amplio campo de acción. Trabaja sobre las jerarquías, la permeabilidad de los miembros y las formas de organización de los sistemas.

Se observan dos tipos de sistemas los aglutinados (límites difusos de familias o grupos) o los sistemas llamados desligados (límites rígidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la autonomía personal, inhibiéndose la autonomía (por ejemplo de los niños). En estos sistemas pierden diferenciación los subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y cualquier modificación de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas desligados se organizan de manera en que en los casos más extremos, cada miembro constituye un pequeño subsistema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influirá en demasía en los demás. La clave de la intervención sistémica es introducir un cambio significativo en la interacción de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestación sintomática de uno varios miembros.

En la práctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en cuenta, por ejemplo los dichos de un médico, de un docente o un familiar, o un compañero de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa cual es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el psicoterapeuta recurrirá a diferentes alianzas terapéuticas, y podrá intervenir utilizando técnicas paradojales en las relaciones estereotipadas.

La intervención sistémica se ocupa de las terapias llamas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vínculos conyugales también presentan las características de un sistema. Aquí se puede aplicar el útil concepto de “tríada rígida” entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intención deliberada) para evitar conflictos familiares.

La Intervención Sistémica se diferencia de la mayoría de las demás expresiones terapéuticas, en que estas se interesan en el psiquismo humano. La intervención sistémica en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsíquico a lo interpersonal. Así no interesa un individuo “enfermo” sino las maneras de organización del sistema en el que un individuo demanda atención. Se diferencia también de otras maneras de intervención grupal o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del individuo enfermo. La intervención sistémica utiliza así la interacción como elemento de trabajo y comunicación. Es así que no se atiende en el “¿por qué?” Un individuo acciona de determinada manera sino en el “¿como?” lo hace.

Conclusiones

En la actualidad, hay escasa información acerca de terapias familiares respecto al paciente geriátrico, ya que la mayoría de los artículos e investigaciones retoman únicamente la familia nuclear (madre, padre e hijos) y no consideran al paciente geriátrico como un punto a intervenir, refiriéndome en la población mexicana.

Por tal situación, se debería tomar al paciente geriátrico como un factor importante dentro del sistema familiar, ya que influye como una persona importante que comparte sus enseñanzas acerca de su praxis de vivir, y esto ayuda a que la familia tenga una mejor preparación a lo que le espera afrontar a lo largo de su vida.

Como alternativa de intervención acerca del tema de la familia de pacientes geriátricos, se propone el enfoque sistémico, ya que fue dirigido desde sus inicios hacia la familia, con el fin de entender como el sistema familiar se ve afectado por todos sus integrantes y las variables que logran que este sistema permanezca en homeostasis; como lo es la comunicación, el cual considero que es una de las variables más importantes en el tema de la familia y el paciente geriátrico, ya que este tipo de intervenciones podrían ayudar a que el anciano tenga una mayor participación dentro del núcleo familiar y sea un factor importante a considerar dentro de éste sistema.

Con esto, se podrá también profundizar más acerca del porque el paciente geriátrico abandona su hogar para acudir a un instituto para población de edad adulta tardía y/o el porqué la familia en diversos casos abandona a el anciano en los institutos; por otro lado también se llevaría a cabo la intervención en el cuidador del paciente geriátrico para evitar las implicaciones negativas como el desgaste y la calidad de vida de ambos participantes en este proceso de cuidado dentro del hogar.

BIBLIOGARFÍA

Satir, V.: Psicoterapia Familiar Conjunta. Ed. Prensa Médica Mexicana, 2 ed. México, 1989.
Rodríguez Carrajo, M.: La soledad de las personas mayores. Revista de Ciencias de Orientación Familiar. Universidad Pontificia de Salamanca. No 21 Mayo 2000
Pszemiarower. R.: Calidad de vida y desarrollo en la vejez. Barcelona 1992
Fuentes

Dr. Luis Carlos Arranz Santamaría http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/d..., Fecha de publicación: Agosto 2000.
Pilar Buil Cosiales, http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple1/suple3.html,Cen... de Salud Azpilagaña, España.
Universidad de salamanca, http://web.usal.es/~acardoso/temas/familia.htm, programa teórico de enfermería geriátrica, revisado el jueves 12 de noviembre de 2009.
Clínica PSI, http://www.clinicapsi.com/sistemico.html revisado el jueves 12 de noviembre de 2009.

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